Оформлення програми PRO
Дата початку дії договору
Особа страхувальник
Особа страхувальник
Особа страхувальник
РНОКПП (Реєстраційний Номер Облікової Картки Платника Податків)
Дата народження
Контактний телефон
Контактний e-mail
Код мiста
Мiсто
Вулиця
Буд.
Кв. (за наявності)
Серiя паспорта (за наявності)
Номер паспорта / id картки
Дата видачi паспорта / id картки
є Застрахованою особою
Так
Так
Кількість Застрахованих осіб
1
2
3
4
5
Перша особа
Особа страхувальник
Особа страхувальник
РНОКПП
Дата народження
Контактний телефон:
Код мiста
Мiсто
Вулиця
Буд.
Кв. (за наявності)
Друга особа
Особа страхувальник
Особа страхувальник
РНОКПП
Дата народження
Контактний телефон
Код мiста
Мiсто
Вулиця
Буд.
Кв.(за наявності)
Третя особа
Особа страхувальник
Особа страхувальник
РНОКПП
Дата народження
Контактний телефон
Код мiста
Мiсто
Вулиця
Буд.
Кв.(за наявності)
Четверта особа
Особа страхувальник
Особа страхувальник
РНОКПП
Дата народження
Контактний телефон:
Код мiста
Мiсто
Вулиця
Буд.
Кв.(за наявності)
П'ята особа
Особа страхувальник
Особа страхувальник
РНОКПП
Дата народження
Контактний телефон
Код мiста
Мiсто
Вулиця
Буд.
Кв.(за наявності)
Оформити полiс